护理专业需要每个护士具备职业技能，那么护理病例该如何书写？下面是小编为大家带来的护理病历书写范文，欢迎大家阅读和借鉴，希望能帮助到大家。

护理病历书写范文

【病人资料】

姜某，男性，15岁，高一学生。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋vi号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ml/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmhg),尿常规检查示红细胞满视野/hp,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估：t:36.8℃ p:76 次/min r:20 次/分 ,bp20.3/13.3kpa （160/100mmhg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。

实验室检查：血常规hb12g/l，wbc6.0*109/l；尿常规：rbc满视野/hp，蛋白质+++；血沉：50mm/h:抗o:1:500;c3:0.6g/l:c4:0.1g/l;肾功能：bun6.22mmol/l，scr130umol/l;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。

心电图：正常。

胸片：正常。

入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。

治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万u+5%gs500ml，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ml/d，查尿常规：bbc2~3/hp,蛋白质阴性，抗o;1:50: c3:0.3g/l:c4:0.9g/l;肾功能：bun9mmol/l，scr54.2umol/l.予出院门诊随访。

【护理诊断和护理目标】

(一）恐惧

与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。

1 诊断依据

(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。

(2)客观资料：肉眼血尿。

2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。

（二）排尿异常

与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。

1诊断依据

（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。

（2)客观资料：尿检红细胞满视野。

2 预期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。

（三) 体液过多

与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。

1诊断依据

（1）主观资料;主诉尿量减少。

（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。

2 预期目标病人 周内水肿消退。

(四）头痛

与水钠潴留，肾素水平升高有关。

1诊断依据

(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。

(2)客观资料: 血压160/100mmhg

2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。

（五）疼痛

咽痛，与炎症反应，感染有关。

1 诊断依据

（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。

（2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。

2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。

【护理计划表】