1993年10月26日,中国某航空公司md—82型b2103号飞机执行航班飞行任务,在福州义序机场降落时发生一等飞行事故。机上共80人,旅客死亡2人、重伤10人(其中机组2人)。
飞机迫降入水塘
b2103号飞机当天执行mu5398航班任务,l1时50分从深圳起飞,预计到达福州时间12时50分。12时32分与福州机场塔台建立联系。由左座操纵飞机加入igs(仪表引导系统)进近,在igs/dme(仪表引导和测距仪)1.7海里,高度170米时飞机状态正常,当航向125°转至78°(着陆跑道方向)时进入云中。由于转弯坡度小,退出转变后(高度约120米,距跑道入口约2公里)飞机偏右较多(最多时350米),高度也偏高。这时机组向左修正(最小时航向50°,与跑道夹角28°),并收油门下降高度,左座感到自己已修正困难,就将飞机交给右座教员操纵。当飞机距跑道入口约l公里时,机组觉得落地困难,决定复飞(此时飞机高度约20多米,飞机已接近跑道入口),机长加油门到复飞推力,并收襟翼,收起落架。由于飞机姿态不稳,高度没有上升,而且还在继续下沉。机长无力使飞机恢复正常状态,又决定迫降。油门在复飞推力上仅停4秒钟,又将油门收回(eprl.05)。飞机进入跑道1983米时机尾擦地,随后机身后部也相继擦地,一直冲到跑道头385米处的一个小水塘,飞机折为三段,机头靠在马路边上,朝向约35°,机尾掉进水塘,飞机报废。
对事故调查证实:
机组人员技术和身体状况合格;
“飞机状态良好,适航”;
燃油、滑油、液压油化验结果正常。
天气实况为静风,能见度4公里,小雨,云底高900米,有少量碎云,云底高270米,温度19℃,高度表拨正值1018百帕。13时00分,天气实况为静风,能见度4公里,小雨,云底高900米,有少量碎云,云底高360米,温度19℃,高度表拨正值1017百帕,不利于降落。
当日该机缺载6858公斤,不超重。配载平衡符合要求。
因此,根据对事故现场勘察和向机组、旅客及目击者调查,本次事故排除非法干扰和人为破坏因素。
从现场勘察看,当日飞机在福州机场由西向东(78°)落地,进路道1983米机尾首先擦地,偏离跑道中心右侧0.4米,在跑道上滑行了417米(偏离中心线最多为18米),冲出跑道东头,机尾及机身后部在跑道上划痕由窄变宽(从0.06米至2.6米),机尾擦地后飞机逐渐开始破损,在跑道上发现vhf天线残片和电子零件残片;冲出跑道15米处出现主起落架承力件的碎块和飞机蒙皮碎块,同时开始出现旅客行李散落物。
距跑道东端95米有一条高1米,宽1米的砂坝,被飞机冲出两条宽30~50厘米的宽的缺口,缺口处有飞机结构残片及主起落架轮壳和舱门。距跑道东端210米处飞机前缘缝翼撞掉一部分。
飞机主体残骸停留在跑道东端385米处,机头撞在公路的路基上,机尾在水塘中,机身折为三段。飞机左大翼翼尖失落,右大翼翼尖在15米处折断。襟翼在放出位。飞机前起落架已与机体分离,主起落架仍在舱内,并处于收上位。左、右机翼油箱内仍有大量燃油。
违反进近程序 操纵盲目
经过事故原因分析,得出了三条结论:
1.按照福州机场仪表进近程序规定,当igs/dme高度170米,距离1.7海里机组没有看到跑道时,应该按复飞程序立即拉升,但机组并未执行规定,而是继续盲目进近。
2.当飞机高度下降到95米机组看见跑道后,发现飞机偏右较多,已不具备着陆条件的情况下,机组仍不复飞,而是大角度、大下降率向左修正,一直下降到20米左右,飞机高度、速度、方向均不正常,机组感到落地困难,才决定复飞。
3.当加油门复飞4秒钟后,由于发动机延迟性,尚未达到复飞时,飞机下沉,姿态不稳,机组情绪紧张,又将油门收回进行迫降,结果进入跑道1983米才接地,最后冲出跑道。
造成这次事故的原因,是机组违反福州机场仪表进近程序。当下降到最低规定高度不能转为目视的情况下,仍然盲目下降和进近,没有按规定果断复飞,再加之机组配合不好,操纵失当造成了此次事故。
吸取教训改进措施 从事故原因中得出教训:
1.没有遵守规章制度。福州机场仪表进近程序(1gs)是依据福州复杂的净空等条件制定的,是复杂的地形和复杂天气情况下的一种特殊进近方式,该机组未按有关最低下降高度规定执行,以致造成严重事故。
2.没有坚持“八该一反对”。在b2103号机前半小时之内有两架飞机因看不见跑道而复飞,b2103机组也知道前面两架飞机复飞的原因,但并未引以为戒,而且贻误了多次复飞时机,而导致事故。
3.机长放手量大,机组配合不好。飞机在进近过程中,机长没有随机监控飞机,对副驾驶操纵动作提示少、上手晚。在航迹偏差大,飞机姿态不稳的情况下,副驾驶将飞机交由机长操纵,机长也无能为力。在飞机复飞后,左座副驾驶未按规定将右手扶在油门杆上,而机长认为副驾驶帮助操纵飞机,在机长收起起落架、收襟翼时,造成飞机短时间失控。
4.当天福州机场12时00分天气实况报少量碎云270米,13时00分报少量碎云360米,均高于机场开放标准。而当时有3架飞机进场,下降到规定高度均不能出云或看不见跑道,对此,福州气象和飞行指挥部门应总结教训,改进服务工作。
针对以上教训,订出四条安全措施:
1.严格执行仪表进近程序,对机场仪表进近程序和现场着陆的最低标准,每个飞行入员都应不折不扣遵照执行。在最低下降高度不能转入目视飞行时,必须复飞。
2.认真贯彻“八该一反对”,“八该一反对”是保证飞行安全的实践经验总结,是贯彻落实飞行规则和有关规定,正确处理飞行中遇到的各种情况的通俗概括,对保证飞行安全至关重要。因此,各级领导,各飞行部队要认真组织学习《关于正确掌握“八该一反对”确保飞行安全的暂行规定》,务必认真贯彻执行。
3.带飞教员要尽职尽责。起、降过程中,教员要做到不离杆,脚不离舵,使飞机始终处于教员的监控之下;教员在带飞过程中,要严格掌握放手量,做到早提醒,早纠正,以免贻误时机;当天气复杂,带飞有困难时,应中止带飞,亲自操纵飞机,并对可能遇到的复杂情况应有准备,将机组力量调配至最佳状态。
4.提高指挥和气象服务质量在复杂天气情况下,观测人员要随时注意天气情况的变化,提高测报准确性,通过控管人员及时通报机组,并提醒机组注意。
国内飞机事故案例
近年来,国内航空事故频发,给人们的生命财产安全带来了巨大的威胁。这些事故的发生通常涉及多种因素,包括机组技术、天气状况和机载设备等。以下将分别介绍几起重大事故案例,并对事故原因进行分析。一、中国南方航空公司cz6131航班坠毁事件
2010年4月15日,中国南方航空公司cz6131航班从xx飞往xx途中,在xx省xx市境内坠毁,造成44人死亡、52人受伤。该事故是中国南方航空公司创办以来最严重的一起事故。
该事故的主要原因是机组操作失误。当时,由于雷暴天气较为严重,机组试图绕开雷暴云层,但不慎进入了一片密集的雷暴云区。由于机组对雷暴云的认识不足,没有按照标准程序进行操作,导致飞机失速、坠毁。
二、中国国际航空公司ca129航班坠毁事件
1999年4月15日,中国国际航空公司ca129航班从xx飞往美国洛杉矶途中,在中国xx岛南部海域坠毁,造成了全部乘客和机组人员212人死亡。该事故是中国民航史上伤亡最惨重的一起事故。
该事故的主要原因是机组操作失误。当时,机组根据错误的雷达信息,误认为飞机飞离了航线,试图进行复飞操作,但实际上飞机已经进入了下降状态。机组没有意识到自己的错误,最终导致飞机坠毁。
三、东方航空mu583航班坠毁事件
2004年11月21日,东方航空mu583航班从xx飞往xx途中,在xx省青山县境内坠毁,造成55人死亡、7人受伤。该事故是中国民航史上伤亡第二惨重的一起事故。
该事故的主要原因是机组操作失误。当时,由于天气状况不佳,机组试图进行复杂的仪表着陆操作,但由于机组操作不当,导致飞机在着陆过程中失速、坠毁。
以上三起事故的共同点是机组操作失误,导致飞机坠毁。机组技术的不足、天气状况的恶劣以及机载设备的异常可能都是导致机组操作失误的原因之一。
为了避免类似的事故再次发生,应该从以下几个方面加强安全管理:
一、提高机组技术水平,加强培训和考核。机组人员必须具备一定的飞行经验和技能,且要能够熟练操作各种机载设备。
二、加强天气监测和预警。机场应该配备先进的气象设备,及时发布天气信息,帮助机组进行正确的操作决策。
三、加强机载设备维护。飞机的各项设备必须经过定期维护和检查,确保其正常运行。
四、严格执行标准操作程序。机组人员必须严格按照标准操作程序进行操作,不得盲目操作。
综上所述,飞行安全是航空运输的首要任务。减少航空事故的发生需要多方面的努力,包括机组技术、天气状况和机载设备等多个方面。只有全面加强安全管理,才能确保人们的生命财产安全。